Publicado
2018-08-01

La eficacia de los protocolos de intervención con enfoque familiar para el tratamiento de los adolescentes consumidores de drogas: una revisión sistemática

The efficacy of family oriented intervention protocols on drug addiction treatment in teenageis: a systematic review

DOI: https://doi.org/10.15332/s1794-9998.2018.0001.03
Fernanda Cerutti http://orcid.org/0000-0001-5362-4202
Alan Saloum Bastos
Irani Iracema de Lima Argimon

Resumen (es)

Este artículo tiene como objetivo evaluar la eficacia de los protocolos en los tratamientos para adolescentes consumidores de drogas que se centraron en el enfoque familiar. Los estudios fueron identificados en las bases de datos PsycInfo, PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Scopus. Los artículos recuperados por palabras clave se seleccionaron leyendo primero el resumen y a los que se escogieron se les aplicaron los criterios de exclusión. En el proceso se identificaron seis modalidades de tratamiento. Los resultados de los estudios muestran la superioridad de los tratamientos de los adolescentes consumidores de drogas que consideran el enfoque familiar, en comparación con otras modalidades de tratamiento cuyo objetivo era sólo el adolescente. Esta revisión mostró evidencia de una mayor eficacia de los enfoques de la família en el tratamiento de adolescentes consumidores de drogas, lo que contribuye a una reflexión en el área.
Palabras clave (es): comportamiento adolescente, consumo de drogas, tratamientos con enfoque familia

Resumen (en)

This purpose was to review the efficacy of family-centered drug addiction treatment protocols in teenagers. Method: studies were harvested from PsycInfo, Pubmed, Cochrane Central Register of Controlled Trials and Scopus according to key words first, then refined by reading the abstract, and then the exclusion criteria were applied to the remaining ones. Results: six treatment modalities were selected for review. Findings suggest that family-based treatments were superior to other treatment modalities that focused just on the teenager. Final considerations: This review showed scientific evidence of greater effectiveness for family approaches in the treatment of teenage drug users, contributing to reflections in the area.
Palabras clave (en): adolescent Attitudes, Drug Abuse, Family-based Treatment

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Cerutti, F., Saloum Bastos, A., & de Lima Argimon, I. I. (2018). La eficacia de los protocolos de intervención con enfoque familiar para el tratamiento de los adolescentes consumidores de drogas: una revisión sistemática. Diversitas, 14(1), 41-53. https://doi.org/10.15332/s1794-9998.2018.0001.03

La eficacia de los protocolos de intervención con enfoque familiar para el tratamiento de los adolescentes consumidores de drogas: una revisión sistemática*

A eficácia de protocolos de intervenção com abordagem familiar para tratamento do adolescente usuário de drogas: revisão sistemática

The efficacy of family oriented intervention protocols on drug addiction treatment in teenageis: a systematic review

Fernanda Cerutti| ORCID 0000-0001-5362-4202 **

Alan Saloum Bastos

Irani Iracema de Lima Argimon| ORCID 0000-0003-4984-0345

Recibido: 3 de marzo de 2017 |Revisado: 20 de abril de 2017|Aceptado: 2 de junio de 2017

*Artículo de investigación. https://doi.org/10.15332/s1794-9998.2018.0001.03

** Correspondencia: Fernanda Cerutti, Grupo de Pesquisa Avaliação e Intervenção no Ciclo VitalPós Graduação em Psicologia, Escola de Huma- nidades PUCRS. Dirección postal: Rua da República, 338, Cidade Baixa, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil Correo electrónico: fernanda. cerutti@acad.pucrs.br

Resumen

Este artículo tiene como objetivo evaluar la eficacia de los protocolos en los tratamientos para adolescentes consumidores de drogas que se centraron en el enfoque familiar. Los estudios fueron identificados en las bases de datos PsycInfo, PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Scopus. Los artículos recuperados por palabras clave se seleccionaron leyendo primero el resumen y a los que  se escogieron se les aplicaron los criterios de exclusión. En el proceso se identificaron seis modalidades de tratamiento. Los resultados de los estudios muestran la superioridad de los tratamientos de los adolescentes consumidores de drogas que consideran el enfoque familiar, en comparación con otras modalidades de tratamiento cuyo objetivo era sólo el adolescente. Esta revisión mostró evidencia de una mayor eficacia de los enfoques de la família en el tratamiento de adolescentes consumidores de drogas, lo que contribuye a una reflexión en el área.

Palabras clave: Comportamiento Adolescente; Consumo de Drogas; Tratamientos con Enfoque Familiar.

Resumo

Este artigo tem como objetivo tratar sobre a eficácia de protocolos de tratamento de adolescen- tes usuários de drogas focados na abordagem familiar. Método: A partir da revisão sistemática da literatura, compilou-se estudos presentes nas bases de dados dos indexadores PsycInfo, Pubmed, Cochrane Central Registrer of Controlled Trials e Scopus. Os artigos recuperados pelas palavras- chave foram primeiramente selecionados através da leitura do abstract e naqueles que permane- ceram, aplicaram-se os critérios de exclusão. Resultados: Seis modalidades de tratamento foram selecionadas no processo final. Os achados dos estudos apontam a superioridade dos tratamentos de adolescentes usuários de drogas que contemplam a intervenção junto a familiares, em compa- ração com outras modalidades de tratamento cujo foco era somente o adolescente. Considerações finais: Esta revisão mostrou uma evidência científica de maior eficácia para as abordagens familia- res no tratamento do adolescente usuário de drogas, colaborando para reflexões na área.

Palavras-chave: Atitudes do adolescente; Abuso de drogas; Terapia de Base Familiar.

Abstract

This purpose was to review the efficacy of family-centered drug addiction treatment protocols in teenagers. Method: studies were harvested from PsycInfo, Pubmed, Cochrane Central Register of Controlled Trials and Scopus according to key words first, then refined by reading the abstract, and then the exclusion criteria were applied to the remaining ones. Results: six treatment modalities were selected for review. Findings suggest that family-based treatments were superior to other treatment modalities that focused just on the teenager. Final considerations: This review showed scientific evidence of greater effectiveness for family approaches in the treatment of teenage drug users, contributing to reflections in the area.

Keywords: Adolescent Attitudes; Drug Abuse; Family-based Treatment.

Introdução

O comportamento adolescente constitui foco de estudos e discussões permeados por concepções diferentes e, às vezes, divergentes. Enquanto a adolescência é cultuada e prolongada por muitas culturas, principalmente a ocidental, em outras, o adolescente é alvo de preconceitos e julgamentos devido à sua dinâmica comportamental, conside- rada característica dessa fase do ciclo vital.

A juventude e um longo futuro pela frente se contrapõem a comportamentos de risco, impul- sividade, labilidade emocional e imediatismo. A imaturidade cerebral do adolescente e as altas taxas de produção hormonal têm sido relaciona- das à sua tendência à impulsividade e tendência à impulsividade e dificuldade na tomada de de- cisões (Winters, 2008) Ademais, a fraca conexão neuronal entre a área do prazer e o sistema inibi- tório no cérebro contribui para a imaturidade nos adolescentes (Weissman et al., 2015).

O grupo de pares exerce grande influência nas ati- tudes dos adolescentes. Em sua pesquisa McDo- nough, Jose e Stuart (2015), testaram a influência dos pares no uso de substâncias psicoativas em 1940 adolescentes de 10-15 anos da Nova Zelan- dia. O estudo concluiu que a influência negativa dos pares (propiciar oportunidades, servir como modelos de comportamento e de desvio de nor- mas, crenças e atitudes em relação ao uso de substâncias) aumentou o uso em todas as drogas, enquanto a influência positiva não demonstrou causar mudanças (Bahr, Hoffmann, & Yang, 2005; Guo, Hill, Hawking, Catalano,  & Abbott, 2002). A falta de monitoramento e proximidade paren- tal colaboram para uma maior vulnerabilidade e exposição aos comportamentos de risco (Chilcoat & Anthony, 1996; Fallu et al., 2010; Hemovich, Lac, & Crano, 2011). Pais com histórico de uso de drogas e comunicação ou relação conflituosa en- tre pais e filhos são fatores correlacionados com a experimentação de drogas (Butterworth, Slade, & Degenhardt, 2014; Haug, Núñez, Becker, Gmel, & Schaub, 2014).

Estima-se que nos Estados Unidos, 20,5 – 48,9% dos estudantes entre a 8ª e a 12ª série já experi- mentaram alguma substância psicoativa (Johnson,

O’Malley, Miech, Bachman, & Schulenberg, 2016). O consumo precoce de drogas, como a Cannabis Sativa, tem sido relacionado a prejuízos biopsicos- sociais e ao prognóstico sombrio de agravamento do comportamento aditivo (Silins el al., 2014).

O desenvolvimento cerebral do adolescente apre- senta maior vulnerabilidade devido a imaturidade orgânica de áreas relacionadas à regulação do hu- mor e tomada de decisões (National Institute on Drug Abuse, 2014). Além disso, observam-se con- sequências indiretas, como adição a video games (Coëffec et al., 2015), aumento da criminalidade e da prevalência de patologias orgânicas (Haug et al., 2014) e psiquiátricas (Weissman et al., 2015).

A síndrome de abstinência é considerada o princi- pal motivo para a manutenção do comportamento aditivo.  A gravidade do comportamento aditivo  é relacionada à ocorrência de sintomas psicoló- gicos e físicos, bem como deterioração de com- portamentos sociais saudáveis, onde a busca pela substância ocorre pela necessidade de aliviar es- ses sofrimentos, colaborando para aumento das chances de recaída (Koob et al., 2014). A literatu- ra apresenta que o índice de recaídas pós-trata- mento ainda é alto (Settles & Smith, 2015).

Do exposto, o planejamento e implementação de abordagens para a proteção à saúde dos adoles- centes, minimizando os prejuízos decorrentes do consumo de drogas, apresenta-se como preocu- pação e desafio. Pesquisadores buscam desenvol- ver estratégias terapêuticas para lidar com esse público em tratamentos psicológicos e psiquiátri- cos ao longo das últimas décadas (Garner et al., 2009; Hogue, Dauber, Stambaugh, Cecero, & Lidd- le, 2006; Rounds-Bryant, Kristiansen, & Hubbard, 1999).

Dentre os avanços na abordagem ao adolescente usuário de drogas, destaca-se o reconhecimen- to da importância da inserção dos pais/cuidado- res como corresponsáveis pelo tratamento dessa clientela (Bertrand et al., 2013; Winters & Leitten, 2007). Nas últimas décadas, tem se desenvolvido um maior número de estudos controlados de efi- cácia e efetividade nos tratamentos de base fa- miliar para adolescentes usuários de drogas. Da mesma forma, tem se ratificado a necessidade de investir em técnicas que mantenham e motivem o adolescente ao tratamento, se evidenciando os ganhos da inclusão dos pais/cuidadores nesse pro- cesso (Liddle, 2004).

Levando-se em consideração que a fase da ado- lescência está permeada pelas características citadas, as intervenções com os adolescentes re- querem estratégias específicas. Os tratamentos para o uso de drogas necessitam voltar-se para estas especificidades e os profissionais que lidam com essa temática precisam ter acesso aos in- vestimentos nessa área. A partir disso, o objetivo desse estudo foi compilar estudos sobre trata- mento de adolescentes usuários de drogas foca- dos na abordagem familiar, a fim de tratar sobre a eficácia dos protocolos apresentados.

Do exposto construiu-se o questionamento: “Qual a eficácia de protocolos para o tratamento de adolescentes usuários de drogas sob o enfoque da abordagem familiar?”. Assim, o objetivo dessa revisão é investigar a eficácia de protocolos para o tratamento de adolescentes usuários de drogas sob o enfoque da abordagem familiar.

Método

Uma revisão sistemática da literatura foi realizada seguindo as recomendações do PRISMA (Moher et al., 2010). Assim, os estudos foram pesquisados nas bases de dados Pubmed, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials e Scopus. A busca seguiu as regras de cada base de dados uti- lizada. Os restritores/limitantes escolhidos foram: Randomized, Human, Clinical Trial, Comparative Study, Controlled Clinical Trial, Randomized Con- trolled Trial, Validation Studies.

Os termos utilizados na pesquisa: [“drug abuse”] AND [“adolescent attitudes” OR “adolescent subs- tance abuse”] AND [“family therapy” OR “parent training”] AND [“intervention” OR “manualized” OR “program” OR “treatment”], foram encon- trados no banco de terminologias Thesaurus of Psychological Terms da American Psychological Association – APA (psycnet.apa.org), assim como houve uma complementação de palavras-chave encontradas em artigos de referência no tema.

Aquelas referentes à terapia de base familiar uti- lizou-se os descritores “family therapy” e “parent training”, que foram escolhidos independente da questão teórica, após algumas “buscas-testes”.

Foram considerados somente artigos nos idiomas: espanhol, inglês e português. O levantamento de abstracts restringiu-se aos últimos dez anos, uma vez que o tema abordado pelo estudo, abordagem familiar em dependência química, se trata de algo relativamente novo dentro das modalidades de tratamento da área (Payá & Figlie, 2010).

A busca on-line inicial nas bases de dados foi conduzida por dois pesquisadores independentes no mesmo espaço de tempo para evitar vieses. Inicialmente houve a leitura por dois juízes do abstract dos artigos recuperados. Os artigos repe- tidos nos bancos de dados foram excluídos. Nessa etapa foram incluídos os artigos que seguiam os seguintes critérios de inclusão: a) Estudos que tra- tassem sobre a temática da adolescência e uso de drogas; b) Foco no acompanhamento de pais de adolescentes usuários de drogas; podendo ter o tratamento combinado com os adolescentes.

Somaram-se ao total de artigos escolhidos na eta- pa dos critérios de inclusão outros estudos que fo- ram encontrados por meio da busca manual, tanto nas referências dos artigos já selecionado, quanto em buscas assistemáticas do tema. Este recurso foi realizado a fim de encontrar os estudos origi- nais/principais de cada intervenção, assim como algumas intervenções com pais que não foram contempladas na busca sistematizada.

Na etapa seguinte, o total de artigos foi analisado a partir dos critérios de exclusão. Assim, foram desconsiderados os artigos que apresentassem:

a) Uma intervenção clínica não baseada em um protocolo; b) Propostas de tratamento que não focassem na importância da participação dos pais no tratamento do filho adolescente usuário de substância psicoativa; c) Os pais somente para coleta de informações; d) A mesma intervenção, mas que não fosse o principal estudo clínico con- trolado randomizado.

Os artigos que permaneceram após a aplicação dos critérios de exclusão, também foram analisados por sua qualidade metodológica pela Escala JA- DAD cinco pontos (JADAD score on a 5-point scale; Jadad et al., 1996). Esse instrumento foi escolhido porque é de fácil e rápida aplicação e é um dos re- cursos mais utilizados para avaliar a qualidade de ensaios clínicos randomizados (Berger & Alperson, 2009). A escala JADAD é dividida em duas partes. A primeira tem pontuação máxima de três pontos, através de respostas dicotômicas (sim – 1 ponto; não – 0 ponto) para os seguintes critérios: (1) ran- domização, (2) duplo-cego; (3) perdas (dropouts). Na segunda parte, há a pontuação adicional para mais dois critérios: (4) método de randomização adequado e (5) cegamento adequado. Estudos que pontuam dois ou menos são considerados de má qualidade, e superior a dois são avaliados com qualidade excelente (Jadad et al., 1996). Assim,foram excluídos artigos que não atingiram a pon- tuação de qualidade excelente.

Resultados

Na busca sistemática foram localizados quatro ar- tigos e foram incluídos 10 por meio da busca ma- nual. No final do processo restaram seis artigos. Aqueles desconsiderados pelos critérios de ex- clusão foram retirados por: estar incompleto (1); se tratarem de estudos com outras faixas etárias, que não adolescentes (2); estudo sem intervenção com pais (1); estudos com outros delineamentos (3); estudos que repetiram a mesma intervenção (5) e estudos de má qualidade (3). A Figura 1 apre- senta o fluxograma do método utilizado.

Qualidade Metodológica dos Estudos

A média da qualidade dos seis estudos seleciona- dos nessa revisão sistemática foi 3,0, indicando que os mesmos atentaram para questões impor- tantes para a realização de um ensaio clínico randomizado  (randomização,  duplo-cegamento e perdas) e podem ser considerados estudos de qualidade excelente. Observa-se que, dos itens apontados como fundamentais na qualidade dos estudos (Jadad et al., 1996), todos os artigos fize- ram uso do método de randomização e a maioria (n = 5) descreveu o procedimento. As perdas fo- ram apresentadas em todos os estudos. Entretan- to, apenas dois estudos foram duplo cego.

Todos os estudos avaliaram o impacto de suas in- tervenções por meio do follow-up, foi empregada em todos os estudos que fazem parte dessa revisão sistemática. O tempo de latência entre o pós-teste e o follow-up variou entre seis e 22 me- ses. Para melhor sintetizar as informações rela- cionadas aos estudos, estas foram compiladas na Tabela 1.

Note.*ADI – Adolescent Diagnostic Interview (Winters & Henly, 1993); APQ - Alabama Parenting Questionnaire (Shelton, Frick, & Wooten, 1996); BDI – Beck Depres- sion Inventory (Beck et al., 1961); CBCL – Child Behavior Check list (Achenbach & Rescorla, 2001); CDISC – Com- puterized Diagnostic Interview Schedule for Children (Shaffer, 1992); CTS – Conflict Tactic Scale (Straus, 1979); DISC – Diagnostic Interview Schedule for Children (Shaffer et al., 1996); Family Environmental Scale (Moos & Moos, 1986); FES – Family Environment Scale (Moos & Moos, 1986); FORM 90 – (Miller & DelBoca, 1994); Health Risk Questionnaire (Ashworth et al., 1992); NYSDS – Na- tional Youth Survey Delinquence Scale (Elliot, Huizin- ga, & Ageton, 1985); Parenting Practices Questionnaire (Gorman-Smith, Tolan, Zelli, & Huesmann, 1996); PBI – Parental Bonding Instrument (Parker, Tupling & Brown, 1979); PEI - Personal Experience Inventory (Henly & Winters, 1988); POSIT – Problem Oriented Screening Ins- trument for Teenagers (Rahdert, 1991); Problem-Soving Questionnaire (Latimer, Winters, D’Zurilla, & Nichols, 2005); SOCRATES – The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (Miller & Tonigan, 1996); TLFB – Timeline followback (Sobell & Sobell, 1996); TSR

– Treatment Services Review (Winters & Stinchfield, 2000); VSDI – Vermont Structured Diagnostic Inter- view (Hudziak et al., 2004); YSR – Youth Self-Report (Achenbach & Rescorla, 2001).

Caracterização dos protocolos de intervenção dos Estudos selecionados

O número de sessões nas condições de tratamento avaliadas variou entre três e 16 encontros. As in- tervenções designadas com grupo-controle foram: avaliação no pré e pós-teste, tratamento usual de adolescentes usuários de drogas, intervenção pa- drão da escola, terapia cognitivo-comportamen- tal e serviço padrão oferecido em abrigos para crianças e adolescentes que fugiram de casa.

O estudo de Winters, Fahnhorst, Botzet, Lee e La- lone (2012) propôs um protocolo de intervenção com ênfase na participação dos cuidadores: Brief Intervention Adolescent - Parent (BI-AP). As duas primeiras sessões são destinadas ao adolescente. A primeira sessão foca a psicoeducação sobre o uso de drogas e suas consequências, a motivação para mudança e os objetivos do tratamento. A segunda sessão objetiva avaliar o progresso dos objetivos, identificar as situações de risco para uso de drogas e discutir estratégias para lidar com essas situações e negociação de metas de longo prazo. A terceira sessão trabalha a entrevista mo- tivacional com os pais/responsáveis, a conscien- tização do problema do filho e a importância do papel deles no tratamento.

Robbins e colaboradores (2011) propõem testar a intervenção Brief Strategic Family Therapy (BSFT), a qual está descrita em um manual e envolve múl- tiplos membros da família. Ela integra a Teoria e Terapia Familiar Estratégica Estrutural e técnicas de intervenção para trabalhar as interações sis- têmicas/relacionais associadas ao uso de drogas por adolescentes. Tem como objetivo reduzir os comportamentos problemáticos do adolescente no momento em que se trabalha com a interação entre os membros familiares e outros sistemas importantes que exercem influência sobre o com- portamento do adolescente, como o grupo de pa- res e a escola.

Koning et al. (2009) testaram três modalidades de intervenção. A primeira foi o grupo de pais, realizado em três sessões e com foco nas regras aplicadas aos adolescentes. A segunda foi o grupo de estudantes, que acontecia em quatro sessões e trabalhou as atitudes dos adolescentes quanto ao consumo de bebidas alcoólicas. E a terceira foi o grupo combinado, em que se executaram ambas as intervenções.

Stanger, Budney, Kamon e Thostensen (2009) pro- puseram testar uma intervenção que combinava manejo de contingências baseado na abstinência (Abstinence-based contingency management) para os adolescentes usuários de drogas e o manejo fa- miliar (Family management) para os pais/respon- sáveis desses adolescentes. Na intervenção com os adolescentes, os mesmos recebiam incentivos em dinheiro quando, após o teste laboratorial de urina, relato dos pais e resultados de escalas de autorrelato, comprovassem a abstinência de ma- conha. O valor em dinheiro ia aumentando confor- me a duração do tempo em abstinência.

Já a intervenção com os pais tinha como tópicos principais identificar e monitorar os comporta- mentos do adolescente, combinar incentivos e consequências para a mudança de comportamen- to do uso de drogas do adolescente, definir limites e habilidades sociais.

No estudo de Liddle, Dakof, Turner, Henderson e Greenbaum (2008), foi testado empiricamente a Family-based Treatment, Multidimensional Family Therapy (MDFT), que se trata de um protocolo de intervenção descrito em um manual. O domínio do adolescente usuário de drogas tem como ob- jetivo incentivá-los a se engajarem no tratamen- to, na comunicação efetiva com os pais e outros adultos, desenvolver coping, auto-regulação e re- solução de problemas e melhorar a competência no âmbito social, nos estudos e no trabalho, além de pensar em alternativas para o uso de drogas  e para os delitos. O domínio dos pais tem como foco engajar os mesmos na terapia, aumentar seu envolvimento com o adolescente e suas habilida- des, especialmente o monitoramento, auxiliar o filho a definir suas expectativas, impor limites e consequências, e responsabilizá-los com relação a sua função e papel frente ao adolescente. E, por último, o domínio interacional, que propõe diminuir os conflitos familiares e aumentar a li- gação emocional, a comunicação e a resolução de problemas.

A intervenção testada por Slesnick e Prestopnik (2005) trata-se da Ecologically Based Family The- rapy (EBFT). Proposta em um manual e dividida/ organizada em quatro partes. Na primeira parte, são explicados e descritos aos adolescentes e seus pais os objetivos e procedimentos do tratamento. Na segunda parte, se estabelece os temas comuns entre a díade (pais-filhos) para o tratamento. A terceira parte subdivide-se em quatro sessões, em que se trabalha a prevenção do HIV e pode acon- tecer em encontros individuais. Na quarta parte, os pais e os adolescentes são incentivados a tra- tarem sobre seus objetivos e problemas. Existem sessões apenas com os pais, em que os mesmos são ajudados a desenvolver uma nova forma de interação com os filhos e novas estratégias. Nas sessões em conjunto, pais e adolescentes apren- dem juntos técnicas de comunicação e resolução de problemas.

Sobre a eficácia das intervenções testadas

A intervenção BI-AP (Winters et al., 2012) de- monstrou resultados significativamente melhores (p < 0,05) do que a outra condição de tratamen- to (somente com adolescentes) em relação à pe- riodicidade do uso de cannabis e a sintomas de abuso e de dependência de cannabis. Da mesma forma, o follow-up demonstrou resultados seme- lhantes no percentual de tempo de abstinência após seis meses em relação ao uso de álcool e cannabis, sintomas de abuso e dependência de álcool e cannabis.

A BSFT (Robbins et al., 2011) apresentou-se mais significativamente efetiva do que a outra con- dição testada em comprometer e manter os parti- cipantes em tratamento. Sobre o consumo diário de drogas pelo adolescente, o número médio de dias de uso de drogas referidos pelos adolescentes foi significativamente maior na condição controle do que na BSFT.

Koning e colaboradores (2009) comprovaram que, no Grupo Combinado (Adolescentes e pais), em 10 meses, um número significativamente menor de adolescentes iniciou o consumo semanal pesado de álcool (meninos – 4 ou mais doses; meninas – 3 ou mais doses) quando comparado ao número do Grupo Controle. Tanto em 10 meses quanto em 22 meses, no Grupo Combinado o número de adoles- centes que passou a ter um consumo semanal de álcool foi menor, comparado ao número do Grupo Controle. Entretanto, em 22 meses não houve di- ferenças significativas entre os grupos em relação ao consumo pesado de álcool.

Os participantes da intervenção combinada (Abs- tinence-based contingency management + Family management) proposta por Stanger e colabora- dores (2009), em média, tiveram períodos mais longos de abstinência de maconha durante o tra- tamento do que os participantes do grupo con- trole. No pós-tratamento, os adolescentes que receberam a intervenção testada apresentaram maior prevalência de abstinência de maconha e também demonstraram uma melhora significativa nos relacionamentos mãe-filho.

A MDFT (Liddle et al., 2008) foi comparada a Te- rapia Cognitivo-comportamental, e ambas as in- tervenções reduziram o uso de substâncias, o uso de maconha dos últimos 30 dias e tiveram uma pequena tendência a reduzir o consumo de álcool. Os adolescentes da MDFT reportaram uso de subs- tâncias significativamente menor do que aqueles da TCC, nos follow-ups de seis meses e de 12 me- ses. Da mesma forma, a MDFT mostrou-se signi- ficativamente mais eficaz que a TCC na redução do consumo de outras drogas e do uso de drogas (comparando o número de adolescentes que usou uma droga somente uma vez ou que se manteve abstinente).

E em geral, os adolescentes que receberam a EBFT (Slesnick & Prestopnik, 2005) mostraram uma re- dução maior na frequência do uso e na variedade usada de drogas do que aqueles que receberam a intervenção controle. Ambas as intervenções cau- saram melhoras no funcionamento psicológico e familiar.

Discussão

Com o objetivo de discutir sobre a eficácia de pro- tocolos de tratamento de adolescentes usuários de drogas focados na abordagem familiar, esta re- visão sistemática selecionou estudos que tinham o objetivo de avaliar os resultados de uma inter- venção que contemplava os pais/responsáveis de adolescentes usuários de drogas em comparação com outra(s) condição(ões), o que demonstrou que o método de busca utilizado abrangeu o tema escolhido. Contudo, é importante considerar algu- mas limitações no método.

A busca de artigos não priorizou bancos de dados que abrangessem prioritariamente estudos latino- americanos, e aqueles recuperados na primeira busca não contemplaram os critérios de inclusão ou exclusão. Ainda sobre os bancos de dados, ob- serva-se o baixo número de artigos encontrados na Pubmed devido a não utilização dos termos de seu banco próprio de terminologias. O que prote- ge os resultados dessa revisão sistemática em de- trimento do não uso do MeSH da Pubmed foram as “buscas-teste”, que demonstraram que o total de artigos recuperados estava diretamente ligado aos critérios de inclusão e, portanto, convencionou-se pela string utilizada.

Entretanto, pode-se observar nessa revisão sis- temática, a dificuldade em se encontrar estudos que contemplassem itens essenciais para um en- saio clínico randomizado de qualidade em pesqui- sas com intervenção psicológica. Entende-se que estes quesitos ainda são itens pouco utilizados em intervenção psicológica, pois esta área de estudo comumente enfrenta algumas limitações no mé- todo. Uma dessas dificuldades enfrentadas é o acesso aos participantes que, além de aceitarem, devem aderir ao processo por um longo período. Ademais, é necessária a permissão dos locais para o acesso a amostra na maioria das situações. No caso dos estudos selecionados, ainda havia a con- dição da participação dos pais. Todas estas ques- tões dificultam o processo de randomização, visto que para se realizar esse processo é necessário que os participantes sejam alocados de forma aleatória nas condições de tratamento (Moher et al., 2010). Além de contribuírem para as perdas dos participantes ao longo do processo, os referi- dos dropouts (Eysenbach, 2005).

Outro item importante, mas que tem sua utilização limitada nesse tipo  de estudo,  é o cegamento,  no inglês blinding ou masking. Esse processo diz respeito ao não acesso das pessoas envolvidas na pesquisa às informações sobre as intervenções, minimizando a influência que o conhecimento das informações causaria – os conhecidos vieses na pes- quisa (Wood et al., 2008). A maior dificuldade são os processos em que ambos, pesquisador e parti- cipante, desconhecem a intervenção (duplo-cego/ double-blind), pois é esperado que os terapeutas recebam um treinamento para a aplicação da in- tervenção e, portanto, tenham conhecimento so- bre a condição experimental. Pode ser observado nos estudos selecionados que os avaliadores (pré e pós-teste) puderam ser cegados quanto à condição de tratamento dos participantes avaliados, o que protegeu esses resultados de possíveis interferên- cias relacionadas às expectativas dos pesquisado- res (Robbins et al., 2011; Winters et al., 2012).

Nesse sentido, um ponto que pode ter contribuído para o asseguramento dos resultados, mediante a dificuldade do método, foi a realização do follow- up. No que diz respeito aos estudos selecionados, esse recurso metodológico, que é condição fun- damental para ensaios clínicos, demonstrou que quanto mais tempo a intervenção manteve o ado- lescente abstinente e/ou motivado a mudar suas atitudes em relação às drogas, mais eficaz ou efe- tiva ela comprovou ser (Koning, van den Eijnden, Verdurmen, Engels, & Vollebergh, 2013; Winters, Lee, Botzet, Fahnhorst, & Nicholson, 2014).

Vale salientar aspectos que pontuaram a favor dos estudos selecionados. O primeiro foi a utilização de intervenções breves, propostas por todos os estudos, que já têm sua superioridade comprova- da em relação a tratamentos usuais mais longos para essa clientela (Winters, Leitten, Wagner,  & Tevyaw, 2007). Um segundo aspecto são os instrumentos e medidas de avaliação utilizadas para medir os resultados. Aqueles utilizados nos estudos selecionados, em sua maioria, são ins- trumentos reconhecidos internacionalmente por sua fidedignidade, como é o caso do BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961), CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001), SOCRATES (Miller & Tonigan, 1996), TLFB (Sobell & Sobell, 1996) e YSR (Achenbach & Rescorla, 2001).

Um terceiro aspecto importante foi a utilização de protocolos de intervenção descritos em manuais. A maioria dos estudos relatou a pre- ferência por esse modelo de intervenção, des- tacando-se o estudo de Liddle e colaboradores (2008), que utilizou também no grupo controle uma intervenção eficaz e manualizada baseada na Terapia Cognitivo-Comportamental.

E, por último, contemplando os objetivos dessa revisão sistemática, está a condição de tratamen- to do adolescente usuário de drogas com abor- dagem familiar. Viu-se por meio da busca que há um investimento em estudos que contemplem a intervenção com os pais no tratamento do adoescente, deixando-se em destaque os benefícios que esta participação propicia. Os resultados dos estudos citados corroboraram com uma ques- tão que vem sendo relatada  na  literatura  sobreo tema, demonstrando que com a participação dos pais conquistam-se resultados efetivos na terapia dos filhos (Liddle, 2004). Visto que os ado- lescentes têm uma tendência a impulsividade, pouca capacidade de inibição e julgamento que prejudicam seu envolvimento com o tratamento (Winters, 2008), os resultados dos estudos apre- sentados parecem indicar que a participação de pais/responsáveis no tratamento do adolescente usuário de drogas pode contribuir para a adesão e engajamento do adolescente no tratamento (Lidd- le, 2004).

Considerações Finais

Esta revisão sistemática proporcionou a cons- trução de um panorama de tratamentos ao in- vestigar a eficácia de protocolos de tratamento de base familiar para adolescentes usuários de drogas. Observou-se que as intervenções que permitiam a participação ativa dos pais ou res- ponsáveis se mostraram mais eficazes na maioria das variáveis selecionadas. A presença dos pais/ responsáveis no tratamento contribuiu na redução da frequência e na gravidade do uso da substância psicoativa, no tempo de abstinência, no engaja- mento do adolescente no tratamento e na melho- ra do funcionamento familiar.

Os protocolos testados empiricamente comprova- ram a maior eficácia das intervenções com parti- cipação ativa dos pais. Reitera-se que se seguiu o rigor metodológico dos instrumentos e protocolos de pesquisa com a intenção de agregar argumen- tos para as discussões de ensaios clínicos rando- mizados, principalmente, para sumarizar estudos com intervenções de qualidade excelente na rea- lidade latino-americana e brasileira.

Os achados do presente estudo apontam para a importância da inclusão dos pais/responsáveis no tratamento do adolescente envolvido com drogas. Além de subsidiar reflexões em torno da práxis profissional de cuidado a essa clientela e estimu- lar novas pesquisas. Salienta-se, também, que a inserção dos pais/responsáveis no tratamento do abuso e dependência química constitui uma difi- culdade e um desafio para a equipe interdiscipli- nar de saúde.

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